不管誰贏得選舉，公司國會將不得不處理兩個問題明年的重要問題是：是否延長共和黨（特朗普）的減稅政策，是否延長民主黨對奧巴馬醫(yī)改的“強化”補貼，還是讓它們都過期。有限公司傳統(tǒng)觀點認為，應(yīng)該這樣做在這些問題上，國大黨將幾乎完全按照黨派路線產(chǎn)生分歧。

還有其他選擇嗎？在省錢的同時創(chuàng)造更好的保險的情況下，兩黨對奧巴馬醫(yī)改進行改革怎么樣？

改革的理由

沒有一個客觀的觀察者會認為奧巴馬醫(yī)改正在按照我們被承諾的方式運作。

浪費開支：奧巴馬醫(yī)改每年花費納稅人大約2400億美元。然而，我們沒有得到任何額外的醫(yī)療保健。一項研究發(fā)現(xiàn)，收入階梯底部的人看醫(yī)生的次數(shù)有小幅上升，這被其他人群的細微變化所抵消。全國人均看醫(yī)生次數(shù)實際上下降了，去急診室的次數(shù)也沒有改變。

擴大醫(yī)療補助：奧巴馬醫(yī)改最初的承諾是為沒有保險的人提供私人醫(yī)療保險。事實上，在奧巴馬醫(yī)改下，幾乎所有醫(yī)療保險的增加都是醫(yī)療補助的增加。擁有私人保險的百分比的小幅增長，比我們在走出大衰退后所期望的要少。

垃圾保險：在（奧巴馬醫(yī)改）交易中出售的典型計劃看起來像高免賠額的醫(yī)療補助計劃。它不被許多醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)所接受，如果參保人離開醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，該計劃通常不會支付任何費用。免賠額是雇主計劃的兩到三倍。

資源分配不當(dāng)：在交易所出售的保險對健康者收費過低，對病人收費過高。近一半的受益人支付的保費為零。如果他們健康，他們唯一需要的護理是預(yù)防性護理，這也是免費的。但如果他們有嚴重的健康問題，他們每年的自付費用可能高達9400美元，家庭保險的費用是這個數(shù)字的兩倍。

未能為風(fēng)險定價：交易所的保險公司為每位參保者提供補貼，這種補貼與健康狀況無關(guān)。雖然有一些風(fēng)險調(diào)整，但它是非常不完善的——使健康計劃具有強烈的激勵，以吸引健康的人，避免生病。

改革模式

在我們的醫(yī)療保健系統(tǒng)中，有兩個地方每年開放注冊，相互競爭的私人健康計劃，聯(lián)邦政府補貼，沒有基于健康狀況的歧視：醫(yī)療保險優(yōu)勢和市場交換。

前者非常受歡迎，效率相當(dāng)高，吸引了超過一半的醫(yī)療保險人口注冊。后者功能失調(diào)，對買方和賣方都產(chǎn)生了不正當(dāng)?shù)募睿⒖赡茏柚褂袊乐亟】祮栴}的人獲得所需的護理。造成這種差異的原因有三個。

首先，醫(yī)療保險優(yōu)惠計劃是醫(yī)療保健系統(tǒng)中唯一一個根據(jù)參保人的健康狀況收取風(fēng)險調(diào)整保費的項目。參保人無論健康狀況如何，都支付相同的保費。但是政府額外支付的保費使得健康計劃獲得的總金額等于投保人的預(yù)期醫(yī)療費用。盡管不完美，但它是世界上最復(fù)雜的風(fēng)險調(diào)整系統(tǒng)。

醫(yī)療保險優(yōu)勢也是醫(yī)療保健系統(tǒng)中唯一一個醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者健康狀況發(fā)生變化（比如發(fā)現(xiàn)癌癥）時可以將該信息發(fā)送給保險公司（在本例中是醫(yī)療保險公司）并獲得更高的健康計劃保費支付的地方，這反映了更高的預(yù)期醫(yī)療成本。這意味著，當(dāng)計劃發(fā)現(xiàn)并治療醫(yī)療問題時，它們會得到獎勵，而不是懲罰。

其次，醫(yī)療保險優(yōu)勢是醫(yī)療保健系統(tǒng)中唯一一個保險計劃可以專業(yè)化的地方。有針對糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病等的特殊需要計劃。這意味著健康計劃可以成為卓越的中心，或者哈佛大學(xué)教授雷吉娜·赫茨林格所說的“專注的工廠”。

第三，整個醫(yī)療保險計劃不鼓勵“賭博”——在健康狀態(tài)下仍然沒有保險，只有在生病后才加入的做法。延遲注冊超過資格點的人將受到處罰，延遲時間越長，罰款越高。

利用醫(yī)療保險優(yōu)勢模式改革醫(yī)保交易所應(yīng)該是一項容易的改革。畢竟，我們已經(jīng)為3000多萬醫(yī)療保險參保人實施了改革。

Additio最終的改革

有了上述的個體化風(fēng)險調(diào)整，就沒有理由強迫每個人都購買相同的健康保險福利。

任何收入超過醫(yī)療補助資格的人都不應(yīng)該免費獲得醫(yī)療保險（由納稅人支付）。與此同時，他們不應(yīng)該被迫購買不能滿足其財務(wù)和醫(yī)療保健需求的保險。例如，他們應(yīng)該能夠在短期市場上購買有限的福利保險，并從政府那里獲得較小的補貼。

如果人們買的那種保險不能涵蓋所有可能發(fā)生的事情——比如說，一個價值百萬美元的早產(chǎn)嬰兒？這就是政府可以發(fā)揮安全網(wǎng)作用的地方——直接支付災(zāi)難性醫(yī)療費用或提供交換計劃。

原則是這樣的：我們應(yīng)該讓市場滿足它們所能滿足的所有需求，根據(jù)的理論是，市場幾乎總是比政府做得更好。如果還有任何未滿足的需求，那應(yīng)該是政府的有限作用。

在其他改進中，交易所的人們應(yīng)該可以獲得羅斯式的健康儲蓄賬戶，并可以從他們選擇的醫(yī)生那里獲得24/7的初級保健。我們還應(yīng)該給交易所的健康計劃提供機會，以確保一些參保人將承擔(dān)非常高的醫(yī)療費用的風(fēng)險——這項改革可以將銀發(fā)計劃的成本降低近20%。

如果國會愿意擱置黨派之爭，這些和其他容易實現(xiàn)的成果提供了大大改善現(xiàn)行制度的方法。

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