2024-11-10 15:28 來(lái)源:本站編輯
一名驗(yàn)尸官得出結(jié)論,NHS工作人員的疏忽導(dǎo)致一名13歲女孩在醫(yī)院因敗血癥而死于“難以忍受的”疼痛。
周五,在北安普頓驗(yàn)尸法庭結(jié)束的一項(xiàng)調(diào)查中,助理驗(yàn)尸官索菲·洛馬斯說(shuō),克洛伊·朗斯特錯(cuò)過(guò)了幾個(gè)關(guān)鍵的救命機(jī)會(huì)。
在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)失機(jī)會(huì)包括敗血癥篩查和治療的延誤,以及處方和使用正確抗生素的延誤。
2022年11月28日,來(lái)自萊斯特郡馬克特哈伯勒的克洛伊被她的母親帶到北安普敦郡凱特林總醫(yī)院的急診科,當(dāng)時(shí)她的肋骨“嚴(yán)重”疼痛。
克洛伊的母親說(shuō),在她去世前幾天,她一直患有咳嗽和其他輕微的類(lèi)似感冒的癥狀,但這種疾病“并沒(méi)有影響她的日?;顒?dòng)”。
在醫(yī)院,她的病情惡化,后來(lái)她從Skylark兒科病房轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)病房,在那里插管,第二天早上,她在心臟驟停時(shí)進(jìn)行了大約30分鐘的心肺復(fù)蘇術(shù)后死亡。
克洛伊的母親路易絲·朗斯特說(shuō),她的女兒在醫(yī)院“要求安樂(lè)死”,因?yàn)樘弁础半y以忍受”。
朗斯特夫人在取證的第一天告訴調(diào)查:“克洛伊在Skylark上問(wèn)我她是否會(huì)死。讓人難以忘懷的是,那個(gè)13歲的孩子才是正確的那個(gè)。這是毀滅性的?!?/p>
克洛伊的胸部x光片顯示左下肺“實(shí)變”,那里有固體物質(zhì)而不是空氣,這讓醫(yī)生最初認(rèn)為她患有胸部感染或肺炎。
家人的律師蕾切爾·楊(Rachel Young)向驗(yàn)尸官提交了意見(jiàn)書(shū),其中包括“一系列延誤”和“至關(guān)重要的錯(cuò)失機(jī)會(huì)”。
她補(bǔ)充說(shuō):“證據(jù)是明確的——敗血癥篩查沒(méi)有在應(yīng)該進(jìn)行的時(shí)候進(jìn)行?!?/p>
在向法庭宣讀的敘述性判決書(shū)中,洛馬斯女士說(shuō):“在00.15到00.40之間,有膿毒性休克的跡象。認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)本應(yīng)促使立即采取行動(dòng)。
“我們錯(cuò)過(guò)了幾次認(rèn)識(shí)克洛伊病情惡化的機(jī)會(huì)。信托基金承認(rèn)了這些錯(cuò)失的機(jī)會(huì),他們表示在醫(yī)療和護(hù)理方面都存在缺陷?!?/p>
“總的來(lái)說(shuō),我接受克洛伊的情況,如果早點(diǎn)發(fā)現(xiàn),是可以控制的,可能會(huì)改變結(jié)果。
"她的死是由于疏忽造成的。我們一再錯(cuò)過(guò)了認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)她病情惡化的機(jī)會(huì)。”
克洛伊抵達(dá)醫(yī)院近8小時(shí)后,她的血壓首次被記錄在系統(tǒng)上。
洛馬斯女士說(shuō),如果早一點(diǎn)記錄血壓,她的兒科早期預(yù)警評(píng)分(PEWS)就會(huì)觸發(fā)敗血癥的危險(xiǎn)信號(hào)。
洛馬斯女士在調(diào)查中表示,后來(lái)記錄觀(guān)察結(jié)果的一名護(hù)士沒(méi)有啟動(dòng)敗血癥篩查工具,也不清楚她為什么沒(méi)有啟動(dòng),但同意她應(yīng)該這樣做。
科洛伊的家人在法庭上宣讀了她的筆畫(huà),他們說(shuō)她是一個(gè)“非凡的人”,“出生在一個(gè)深?lèi)?ài)她的家庭”。
洛馬斯宣讀的聲明說(shuō):“她是其他人的光輝榜樣,有著金子般的心。
她用仁慈的眼光看世界。要是這個(gè)世界能對(duì)我們更友善就好了。要是在她需要的時(shí)候能得到同樣的同情就好了。”
朗斯特夫人說(shuō),克洛伊喜歡跳舞和做體操,除了輕微的哮喘外,她“非常健康”,以前從未住過(guò)醫(yī)院。
在為期五天的審訊開(kāi)始前,朗斯特夫人告訴英國(guó)新聞社,克洛伊在醫(yī)院的18個(gè)半小時(shí)里,她感到“無(wú)能為力”。
她說(shuō):“我上上下下不停地試圖給克洛伊開(kāi)她需要的藥,她也得到了處方?!薄耙磺卸几杏X(jué)被拖延了,似乎沒(méi)有任何有意義的緊迫性或行動(dòng)。
“有充足的時(shí)間,有大量的機(jī)會(huì)。她就在他們眼皮底下,什么都有。
“我真的相信克洛伊已經(jīng)死了,因?yàn)槿藗兤毡檎J(rèn)為父母是一種刺激物,但他們錯(cuò)了。
“在對(duì)待生病的孩子時(shí),需要同情和同情??寺逡猎谀嵌螘r(shí)間里沒(méi)有說(shuō)話(huà)。我完全無(wú)能為力,她爸爸也是?!?/p>
朗斯特太太說(shuō),克洛伊去世后,生活就像一場(chǎng)“活生生的噩夢(mèng)”。
“沒(méi)有什么比失去孩子更可怕的了??寺逡恋娜毕屓苏鸲@——她在很多方面都比生命更重要,她非常興奮,充滿(mǎn)活力?!?/p>
在周五的調(diào)查結(jié)束后,朗斯特夫人在一份聲明中說(shuō):“雖然沒(méi)有什么可以彌補(bǔ)克洛伊的損失,但我們很高興驗(yàn)尸官發(fā)現(xiàn),作為她敘述結(jié)論的一部分,她被忽視了。在克洛伊的照顧下,我們錯(cuò)過(guò)了很多機(jī)會(huì)?!?/p>
北安普敦大學(xué)醫(yī)院的護(hù)士長(zhǎng)朱莉·霍格說(shuō):“我們對(duì)克洛伊的家人表示最深切的哀悼。我們很抱歉沒(méi)有給克洛伊提供她應(yīng)得的照顧——我們應(yīng)該做得更多。
“在克洛伊去世后的兩年里,我們的團(tuán)隊(duì)努力工作,取得了重大進(jìn)步,包括對(duì)敗血癥患者和那些沒(méi)有好轉(zhuǎn)的患者的管理。
“我們還增加了人手,改善了與患者及其家屬溝通的方式。我們意識(shí)到還有更多的工作要做,但我們致力于確保每個(gè)病人都得到最好的照顧?!?/p>
洛馬斯女士在結(jié)束調(diào)查時(shí)說(shuō):“克洛伊的去世是一個(gè)悲劇。你,通過(guò)筆畫(huà),展現(xiàn)了一個(gè)優(yōu)秀的孩子,一個(gè)有很多東西要奉獻(xiàn)的孩子。我對(duì)此表示哀悼。”